Späte Diagnose nicht unproblematisch

In Österreich wird die Diagnose "HIV-positiv" häufig reichlich spät gestellt. Bei rund 30% erst ca. ein halbes Jahr vor Ausbruch der ersten AIDS-definierenden Erkrankung, wie Kongresspräsidentin OÄ Dr. Brigitte Schmied (Otto Wagner Spital, Wien) berichtete. " Dieser Trend ist in den verschiedenen Bevölkerungsgruppen in unterschiedlicher Ausprägung zu beobachten: Während bei den injizierenden DrogengebraucherInnen nur 22% dieser Gruppe von sehr spät diagnostizierten Personen angehören, sind es unter den durch homosexuellen Geschlechtsverkehr Infizierten 58% und unter den durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr Infizierten sogar 72%."

Die frühe Diagnose hat den Vorteil, dass Betroffene rechtzeitig in medizinische Betreuung kommen, und der Beginn einer Therapie optimal gesteuert werden kann. Zu später Therapiebeginn, z.B. durch eine späte Diagnose kann eine effektive Behandlung der HIV-Infektion schwierig machen. "In Österreich sind 15% der Menschen, bei denen eine HIV-Infektion neu diagnostiziert wird, bereits an AIDS erkrankt. 30% haben bei der HIV-Diagnose eine CD4-Zellzahl von unter 200 Zellen/ µ l", verdeutlichte Univ.-Prof. Dr. Robert Zangerle (Medizinische Universität Innsbruck) die Situation.

Die CD4-Zellzahl-Grenze von 200 Zellen/µl stellt - wie man bereits aus der Prä-HAART-Ära weiß - jene Schwelle dar, ab der es gefährlich wird. Sarcletti: "Ein CD4-Nadir von unter 200 spielt auch bei den nicht-HIV-assoziierten Todesursachen eine Rolle." Und diese sind seit Einführung der Protease-Inhibitoren vor etwa 10 Jahren im Steigen begriffen. Marcus: "In der Prä-HAART-Ära starben in Deutschland 10% der Betroffenen an nicht-AIDS-bedingten Erkrankungen, heute sind es 30%. Häufige Todesursachen sind Herzkreislauferkrankungen, Lebererkrankungen, nicht AIDS-bedingte Krebserkrankungen und bei injizierenden DrogengebraucherInnen Überdosen." Bei uns in Österreich sieht es mit 55% nicht-HIV-assoziierten Todesfällen zwischen 1997 und 2004, die natürlich indirekt mit der HIV-Infektion bzw. der antirtroviralen Therapie und ihren Nebenwirkungen in Zusammenhang stehen können, ähnlich aus. Die typischen Opportunistischen Infektionen haben deutlich abgenommen, Lebererkrankungen, Non-Hodgkin-Lymphome und Tuberkulose nehmen zu.

Lebererkrankungen neue Herausforderung

Die größte neue klinische Herausforderung in der Behandlung HIV-positiver Menschen stellen Lebererkrankungen dar. Univ.-Prof. Dr. Jürgen Rockstroh (Universitätsklinikum Bonn): "Über 50% der Todesfälle HIV-positiver PatientInnen in den USA sind auf Lebererkrankungen zurückzuführen. Im Rahmen der HIV-assoziierten Immundefizienz kommt es z.B. bei einer Hepatitis C zu einem deutlich beschleunigten Verlauf. Die Leberzirrhose-Rate liegt bei HIV/HCV-Koinfizierten mehr als fünfmal höher als bei HCV-monoinfizierten PatientInnen."

Die Behandlung der Begleiterkrankungen darf also keines Wegs vernachlässigt werden, wie auch Prof. Dr. Eilke Brigitte Helm (Frankfurt) betonte: "Die Therapie von Tumoren und Hepatitis muss möglichst früh ansetzen und ist genauso wichtig, wie eine optimale HAART."

Weiter Diskussion um Therapiebeginn

Der derzeit meist angesteuerte Therapiestart bei einer CD4-Zellzahl von 350/µl ist "ein Kompromiss zwischen 1987 und 1996", wie Zangerle feststellte. In den Anfängen, als man außer Retrovir® keine Medikamente zur Verfügung hatte, wurde mit der Behandlung spät begonnen. Mit Einführung der Protease-Inhibitoren (und der leider unerfüllten Hoffnung, HIV ganz aus dem Körper eradizieren zu können), plädierte man für einen frühen Therapiebeginn. Jetzt ist das Ende der 90er Jahre geforderte "hit hard and early" vor allem wegen der Toxizität der Therapie wieder out. Möglicherweise wird das Pendel mit Einführung der ersten CCR5-Inhibitoren (Entry-Inhibitoren, Chemokinrezeptor-antagonisten), mit der aber erst in einigen Jahren zu rechnen ist, wieder in die andere Richtung ausschlagen, da diese Substanzen, wenn sie im Alltag halten, was sie in Studien versprechen, weitaus besser verträglich sein könnten.

Die CCR5-Inhibitoren haben nicht das HI-Virus, sondern die Rezeptoren der Wirtszelle zum Angriffspunkt. Ein Prinzip, das erfolgreich sein könnte. Univ.-Prof. Dr. Gerd Fätkenheuer (Klinkum der Univ. Köln): "Es werden zur Zeit drei Chemokinrezeptorantagonisten, so genannte CCR5-Hemmer, in großen klinischen Studien getestet. Erste Ergebnisse sprechen für eine gute Wirksamkeit und eine exzellente Verträglichkeit, sodass es sich hier um sehr vielversprechende Neuerungen handelt."

"Es könnten aber nicht nur neue Substanzen, sondern auch neue Therapiestrategien in den kommenden Jahren einen größeren Stellenwert bekommen", meinte Jäger, der ein Verfechter des späten Therapiebeginns ist. Für ihn wird mit der Behandlung optimaler Weise so spät wie möglich begonnen, und es wird diese bei relativ gutem Immunstatus (400-800 CD4-Zellen/µl) so oft wie möglich durch diagnostische Therapieunterbrechungen (DTI) ausgesetzt. Eine weitere Möglichkeit, den PatientInnen Tabletteneinnhamen sowie dem Gesundheitssystem Kosten zu sparen, sieht Jäger in der Monotherapie. Die meisten ExpertInnen stehen, wie man in den Diskussionen am Kongress sehen konnte, dieser Vorgehensweise eher skeptisch gegenüber und bringen folgende Argumente vor:

- Ein niedriger Tiefstwert (Nadir) an CD4-Zellen stellt einen Risikofaktor für das Lipodystrophiesyndrom, periphere Neuropathie, Osteoporose und Leberfibrose dar.

- Bereits in der Frühphase der HIV-Infektion kann es zu nicht-reversiblen neurologischen und immunologischen Veränderungen kommen.

- Bei niedrigem CD4-Nadir entstehen häufiger Resistenzen.

- Nicht-HIV-assoziierte Todesursachen treten bei schlechtem Immunstatus häufiger auf.

- Die Anforderungen an die PatientInnen haben sich durch geringere Tablettenzahl etc. verringert.

- Symptomatische PatientInnen kosten das Gesundheitssystem doppelt so viel wie nicht-symptomatische.

Resistenzrisiko minimieren

Ist auch die Frage über den optimalen Zeitpunkt für den Therapiebeginn nach wie vor strittig, sicher ist, vor der ersten Behandlung mit antiretroviralen Medikamenten sollte auf jeden Fall ein Resistenztest durchgeführt werden. "Eine wirksame erste Medikamentenkombination ist für das weitere Schicksal des Patienten entscheidend", brachte es Prim. Dr. Norbert Vetter (Otto Wagner Spital, Wien) auf den Punkt.

In Österreich weisen die HI-Viren laut Untersuchungsergebnissen in 14% der Fälle Primärresistenzen auf. Bei 11 von 84 PatientInnen wurden vor der ersten Therapie Viren mit Resistenzen gegen zwei Substanzklassen gefunden, bei keiner/m Viren mit Resistenzen gegen alle drei Substanzklassen.

Die unabdingbaren Vorrausetzungen, die Entstehung resistsenter Viren so gering wie möglich zu halten, sind adäquate Therapie und adäquate Adhärenz. Vetter: "Resistente Viren entstehen, wenn die Medikamentenspiegel zu niedrig sind, um die Viren an der Vermehrung zu hindern". Neben Maßnahmen zur Förderung der Adhärenz der PatientInnen, sollten daher die für ein optimales Therapiemonitoring notwendigen Spiegelbestimmungen durchgeführt werden. Leider werden die Kosten dafür von den österreichischen Krankenkassen noch nicht übernommen.

Medizinische Präventionsmaßnahmen lassen auf sich warten

Schon sehr lange, aber bisher nicht erfolgreich, läuft die Entwicklung von Mikrobiziden. Schmied: "Die vaginal anzuwendenden Substanzen wären eine gewisse Alternative zum Kondom, mit dessen Einforderung sich viele Frauen schwer tun. Erfreulicher Weise werden jetzt mit mehreren Substanzen Phase III-Studien injiziert, mit einer Zulassung ist allerdings dennoch erst 2010 bis 2015 zu rechnen.

Noch um einiges pessimistischer fiel beim Deutsch Österreichischen AIDS-Kongress die Prognose von Univ.-Prof. Dr. Manfred Dierich (Medizinische Universität Innsbruck) hinsichtlich eines präventiven Impfstoffes gegen HIV aus: "Zur Zeit traut sich keiner einen Zeitpunkt zu nennen bzw. überhaupt fix zuzusagen, dass es je eine Impfung geben wird". Die Ursachen dafür liegen nach 20-jähriger Forschungsarbeit einerseits in der außergewöhnlichen Komplexität des HI-Virus und andererseits in seiner hohen Wandlungs- und Anpassungsfähigkeit. Dierich: "HIV reagiert ganz anders auf bestimmt Antikörper, als man das von anderen Infektionen kennt. Die Strategie, die Bildung von Antikörpern anzuregen, erweist sich beim HI-Virus als äußerst problematisch. Die bisher durch Impfstoff-Kandidaten erzeugten Antikörper bewirken offenbar das Gegenteil vom erwünschten Effekt. Statt die Krankheitserreger zu neutralisieren, fördern die Antikörper die Ausbreitung der Infektion."